Anlagen:
Anlage 5
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Dokumentation der Einsichtnahme in erweiterte Führungszeugnisse Ehrenamtlicher des freien Trägers der Jugendhilfe BdSJ Ortsgruppe Diözesanverband Paderborn gemäß § 72a SGB VIII Entsprechend dem Bundeskinderschutzgesetz ist zu überprüfen ob ein Eintrag über eine rechtskräftige Verurteilung wegen einer Straftat nach den §§ 171, 174 bis 174c, 176 bis 180a, 181a, 182 bis 184g, 184i, 204a Absatz 3, sowie §§ 225, 232 bis 233a, 234, 235 oder 236 des Strafgesetzbuchs vorhanden ist. Wir weisen darauf hin, dass entsprechend § 72 a SGVIII jede Person von einer Tätigkeit in der Jugendarbeit auszuschließen ist, die entsprechend der oben angeführten Paragrafen rechtmäßig verurteilt ist. Das erweiterte Führungszeugnis darf nicht älter als 3 Monate sein. Eine erneute Einsichtnahme ist nach fünf Jahren vorzunehmen. _________________________ ___________________________ Vorname des/der Ehrenamtlichen Nachname des/der Ehrenamtlichen ______________________________________________________ Anschrift Der/die oben genannte Ehrenamtliche/Ehrenamtlicher hat ein erweitertes Führungszeugnis zur Einsichtnahme vorgelegt. Das erweiterte Führungszeugnis wurde ausgestellt am: _________________________ Datum Es ist kein Eintrag über eine rechtskräftige Verurteilung wegen einer Straftat nach den §§ 171, 174 bis 174c, 176 bis 180a, 181a, 182 bis 184g, 184i, 204a Absatz 3, sowie §§ 225, 232 bis 233a, 234, 235 oder 236 des Strafgesetzbuchs vorhanden. Hiermit erkläre ich mich mit der Speicherung der oben angegebenen Daten einverstanden. Gemäß der datenschutzrechtlichen Bestimmungen des § 72a (5) SGB VIII ist eine Weitergabe der Daten nicht gestattet. Die Daten sind spätestens drei Monate nach Beendigung der Tätigkeit für den freien Träger der Jugendhilfe zu löschen. Kommt es zu keiner Mitarbeit sind die Daten unverzüglich zu löschen. ____________________________________ Ort, Datum ____________________________ ___________________________ Unterschrift der, für die Einsichtnahme Unterschrift des/der Ehrenamtlichen zuständigen Person des Jugendverbandes/Trägers |
Anlage 6
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Verpflichtungserklärung zum Verhaltenskodex Schützenbruderschaft St. Michael Liemke e.V. gemäß § 6 Abs. 3 der Ordnung zur Prävention gegen sexualisierte Gewalt an Minderjährigen und schutz- oder hilfebedürftigen Erwachsenen für die Erzdiözese Paderborn Personalien und Tätigkeit der/des Erklärenden Name, Vorname: Anschrift: Einrichtung, Dienstort: Dienstbezeichnung bzw. ehrenamtliche Tätigkeit:
Erklärung Ich habe den Verhaltenskodex des oben angegebenen Verbandes erhalten. Die darin formulierten Verhaltensregeln habe ich aufmerksam zur Kenntnis genommen. Ich verpflichte mich, den Verhaltenskodex gewissenhaft zu befolgen. ___________________, den _____________
____________________________________ Unterschrift |
Anlage 7:
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Datum: |
Uhrzeit: |
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Wer ruft an? (Vorname / Nachname) |
Woher kommt er/sie? (Ortsgruppe/Kirchengemeinde) |
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Telefonnummer(n) |
Weiter Kontaktmöglichkeiten? (E-Mail, Anschrift…) |
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Anlage 8:
Kontaktdaten:
